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発熱診療事前問診票

感染症診療事前問診票

感染症診療用の事前問診票
発熱の有無にかかわらず風邪症状の際は直接来院されずに
先ずお電話をしてください 072-752-1001

新型コロナの検査は①65歳以上の方 ②入院を要する可能性の有る方 ③重症化リスクがあり投薬や酸素投与が必要な方 ④妊娠中の方が中心となります(基本的には①の方が主体)
上記以外の軽症若年者の方は、検査キット配布センターで検査キットを入手して自己検査を行い、陽性の際は大阪府陽性者登録センターにご自身で登録を考慮して下さい。
新型コロナ検査で陽性になった方は大阪府のホームページをご参照下さい。

自家用車で受診される場合は当院より連絡後早めに受診して車内で待機下さい。
コロナ抗原定性・インフルエンザ抗原定性検査を基本とします(鼻咽頭)約10分で判定)
【手順】
★玄関前で検体採取を行い10分程度屋外でお待ち頂きます。
★結果が出るまで乗用車の方は車内、徒歩などの方は近くで待機して頂きます。待合や診察室に入っていただく事は有りません。約10-15分程度、寒いので暖かい服装でお越しください。
上記ご了承いただいた上で下記入力して送信してください。
①当院に電話連絡して頂けましたか ※必須
➂当院への受診歴 ※必須
④お名前 ※必須
例)山田 太郎
⑤フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
⑥生年月日 ※必須
   
⑦住所 ※必須
 
郵便番号はハイフンなし
⑧連絡可能な携帯電話番号 固定電話不可 ※必須
(半角数字)
例)090-345-6789 ※携帯電話が望ましいです。保健所よりHER-SYSよりSMSが届くはずです。固定電話や050で始まる携帯番号では保健所よりの連絡は基本的に有りません。
⑨新型コロナワクチンを接種しましたか? ※必須
⑩最後に接種したワクチンのメーカーを記入してください。 ※必須
⑪接種歴有れば最後のの接種日を教えて下さい ※必須
   陽性時発生届に記載が必要となります
⑫同居家族や職場などでコロナ陽性の方がおられ濃厚接触が有りましたか ※必須
濃厚接触とは1m以内の距離でマスクせず10分以上会話した場合等です。
⑬発症日を記入して下さい ※必須
   発症日とは初めて発熱があった日や咳や咽頭痛などの症状が出た日です。この日を基準に隔離期間が決まります。
⑭直近の最高体温は何度でいつ頃ですか ※必須
⑮症状に全てチェックして下さい ※必須
⑯当院までの受診手段を教えて下さい ※必須
⑰当院まで何分かかりますか ※必須
⑱現金が扱えませんので決済方法を教えて下さい ※必須
現金以外での決済方法
やまだクリニック
内科・循環器内科
〒563-0047
大阪府大阪府池田市室町7-12
TEL.072-752-1001
■内科疾患一般の診療を行います。必要に応じて専門医療機関をご紹介いたします。
■循環器疾患(心臓疾患)の診療 診断と治療には特に力を入れています。
また最近多い糖尿病の治療にもある程度踏み込んで診療を行います。
■介護保険事業ともかかわり、主治医の意見書作成や各介護事業者の方との連携をはかります
■訪問介護事業者の方との連携をはかり、安心して自宅で療養出来る一助を担います
■予防接種事業 池田市より委託を受けた定期予防接種の一部を行います
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