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発熱診療事前問診票

発熱外来事前問診票

当院よりお電話するまでご自宅でお待ち下さい
通常診療後の診察となります。
午前は12時以降、午後は19時以降めどになります。
当院よりお電話するまでご自宅でお待ちください。
自家用車で受診される場合は早めに受診されて、車内で待機して頂く事も可能です。
コロナ抗原定性検査は必ず行います約10分で判定)→陽性なら確定で以後保健所管理となります。
抗原定性陰性の際は唾液によるPCRをおこなうかどうかは経過や症状によりご相談申し上げます。
日付 ※必須
   
問診票を記入した時間 ※必須
  
当院への受診歴 ※必須
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
生年月日 ※必須
   
郵便番号 ※必須
例)012-3456
都道府県
市区町村 ※必須
番地・屋号等 ※必須
連絡可能な電話番号 ※必須
例)012-345-6789 ※携帯電話可
FAX番号(有れば)
例)012-345-6789
メールアドレス(非必須)


※確認のため再入力
新型コロナワクチン接種を受けましたか ※必須
直近の最高体温は何度でいつ頃ですか ※必須
症状の推移を教えてください(枠内は例文ですので上書きしてください) ※必須
発熱以外の症状を教えて下さい ※必須
濃厚接触がありますか ※必須
味や匂いに異常がありますか ※必須
最近の4人以上での飲食や集まりに参加しましたか ※必須
当院までの受診手段を教えて下さい ※必須
当院まで何分かかりますか ※必須
現金が扱えませんので決済方法を教えて下さい ※必須
やまだクリニック
内科・循環器内科
〒563-0047
大阪府大阪府池田市室町7-12
TEL.072-752-1001
■内科疾患一般の診療を行います。必要に応じて専門医療機関をご紹介いたします。
■循環器疾患(心臓疾患)の診療 診断と治療には特に力を入れています。
また最近多い糖尿病の治療にもある程度踏み込んで診療を行います。
■介護保険事業ともかかわり、主治医の意見書作成や各介護事業者の方との連携をはかります
■訪問介護事業者の方との連携をはかり、安心して自宅で療養出来る一助を担います
■予防接種事業 池田市より委託を受けた定期予防接種の一部を行います
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