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風邪様症状事前問診票

風邪様症状診療事前問診票

風邪様症状の事前問診票
発熱の有無にかかわらず風邪症状の際は直接来院されずに
送信前に先ずお電話をしてください 072-752-1001
コロナ・インフルエンザ抗原定性検査を行います。
外で検査、コロナ陰性確認後入室となります。

上記ご了承いただいた上で下記入力して送信してください。
既に当院に電話連絡すみで受診時間が決まっていますか ※必須
当院への受診歴 ※必須
当院ID(診察券番号) 無し・不明時は9999と入力 ※必須
(半角英数字)
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
生年月日 ※必須
   
住所 ※必須
 
郵便番号はハイフンなし
連絡可能な電話番号 10-11桁半角数字 ハイフン無し ※必須
(半角数字)
発症日を記入して下さい ※必須
   発症日とは初めて発熱があった日や咳や咽頭痛などの症状が出た日です。この日を基準に療養期間が決まります。
過去4日の最高体温は何℃ですか 37.5℃の場合375と3桁の数字 ※必須
(半角英数字)
⑮症状に全てチェックして下さい ※必須
⑯当院までの受診手段を教えて下さい ※必須
⑰当院まで何分かかりますか ※必須
定期的に服用しているお薬はありますか ※必須
コロナ陽性の場合は現金が扱えませんので決済方法を教えて下さい ※必須
現金以外での決済方法
新型コロナウィルス治療薬
コロナ陽性時の新型コロナウィルス治療薬希望の有無
コーバ(塩野義)の説明を見る 飲み合わせの悪い薬が多数有りますので常用している薬が有る際は必ずご確認下さい。
パキロビット(ファイザー)の説明を見る(相談は受けますが処方致しません)
の3種類の薬剤を陽性時に希望される際はそれぞれがどのようなお薬かをネットなどでご自身で調べてからご判断してください(それぞれにリンクをはっています)。
医療関係者ですかの設問に「はい」をクリックすると内容の閲覧が出来るようです
院外処方になります

2024年4月1日より補助がなくなります
3割負担の場合
ゾコーバ  15000円程度
ラゲブリオ 28000円程度 
のご負担(いずれも薬剤費のみ)となります。
陽性時の新型コロナウィルス治療薬希望の有無 ※必須
パキロビットは処方経験が無いために処方は致しません
自己検査が陽性の場合写真をアップロードしてください5MB以下
やまだクリニック
内科・循環器内科
〒563-0047
大阪府大阪府池田市室町7-12
TEL.072-752-1001
■内科疾患一般の診療を行います。必要に応じて専門医療機関をご紹介いたします。
■循環器疾患(心臓疾患)の診療 診断と治療には特に力を入れています。
また最近多い糖尿病の治療にもある程度踏み込んで診療を行います。
■介護保険事業ともかかわり、主治医の意見書作成や各介護事業者の方との連携をはかります
■訪問介護事業者の方との連携をはかり、安心して自宅で療養出来る一助を担います
■予防接種事業 池田市より委託を受けた定期予防接種の一部を行います
■電子処方箋発行可能です。リフィル処方箋も発行可能です
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